Dar el visto bueno depende de ti. No tiene por qué compartir su información.
No tiene que dar el visto bueno a este formulario. Seguirá recibiendo prestaciones y tratamiento.
Puede retractarse. Debe comunicárnoslo por escrito. Envíelo por correo a Magellan Healthcare / Attention Privacy Officer, Collaborative Care / 14100 Magellan Plaza, Mailstop MO41 / Maryland Heights, MO 63043. O puede enviarlo por fax al 1-888-656-4769.
¿Qué ocurre si retira su autorización? Esto no anulará la PHI que ya hemos compartido. Pero, no compartiremos más de su PHI.
Si compartimos su PHI con las personas o agencias que usted nombró, éstas pueden compartirla con otros. No todo el mundo tiene que cumplir las normas de privacidad.
Usted tiene derecho a obtener una copia de este OK firmado. Si necesita otra copia, llame a Magellan al 1-800-201-3957, Opción 3.
Si no entiende o tiene preguntas, podemos ayudarle. Llame a Magellan al 1-800-201-3957, Opción 3.
Recuerde que por Información Sanitaria Protegida (PHI) se entiende cualquier información sobre su salud en el pasado, presente o futuro. Incluye datos como su dirección y fecha de nacimiento. Encontrará una definición completa de PHI en 45 CFR §160.103.