Việc đồng ý hay không là tùy thuộc vào bạn. Bạn không bắt buộc phải chia sẻ thông tin của mình.
Bạn không cần phải ký xác nhận vào tờ giấy này. Bạn vẫn sẽ được hưởng các quyền lợi và dịch vụ điều trị.
Quý vị có thể rút lại sự đồng ý của mình. Quý vị phải thông báo cho chúng tôi bằng văn bản. Vui lòng gửi thư đến địa chỉ: 333 W. Rossi Street, Boise, ID 83706. Việc này sẽ không thu hồi các thông tin y tế cá nhân (PHI) mà chúng tôi đã chia sẻ. Tuy nhiên, chúng tôi sẽ không chia sẻ thêm bất kỳ thông tin y tế cá nhân (PHI) nào của quý vị nữa.
Nếu chúng tôi chia sẻ thông tin y tế cá nhân (PHI) của quý vị với những người hoặc tổ chức mà quý vị đã chỉ định, họ có thể chia sẻ thông tin đó với những người khác. Không phải ai cũng phải tuân thủ các quy định về bảo mật.
Quý vị nên giữ lại một bản sao của văn bản đồng ý đã ký này. Nếu quý vị cần thêm một bản sao, vui lòng gọi cho Magellan theo số điện thoại (855) 202-0973 (TTY 711) được liệt kê bên dưới và chúng tôi sẽ gửi bản sao cho quý vị.
Nếu quý vị không hiểu bất kỳ nội dung nào trong mẫu đơn này hoặc có thắc mắc, chúng tôi sẵn sàng hỗ trợ. Vui lòng gọi số (855) 202-0973 (TTY 711).
Về các thông tin liên quan đến rối loạn sử dụng chất gây nghiện: Nếu cá nhân hoặc tổ chức được liệt kê ở trên là một thực thể được bảo hiểm hoặc đối tác kinh doanh và thu thập thông tin của bạn vì mục đích điều trị, thanh toán hoặc hoạt động chăm sóc sức khỏe, họ có thể chia sẻ lại thông tin của bạn miễn là tuân thủ các quy định về quyền hạn trong HIPAA, trừ trường hợp sử dụng và tiết lộ thông tin liên quan đến các thủ tục dân sự, hình sự, hành chính và lập pháp nhằm vào bạn.