Autorizaciones y reclamaciones

Criterios de necesidad médica

Magellan está comprometida con la filosofía de proporcionar tratamiento en el nivel de atención más apropiado y menos restrictivo necesario para brindar un tratamiento seguro y eficaz y, al mismo tiempo, satisfacer las necesidades biopsicosociales individuales del paciente.

Encontrará información sobre los criterios de necesidad médica en la Sección 3 del Suplemento del Manual del Proveedor para Connect Nevada: Strengthening Youth, Empowering Families.

Ver autorizaciones

Pronto podrá ver sus autorizaciones desde el espacio para pagadores de Magellan of Nevada en Availity Essentials.

  • Si ya está utilizando Availity Essentials con otro pagador, está preparado para trabajar con Magellan of Nevada en Availity Essentials.
  • Si aún no utiliza Availity Essentials, cree su cuenta ahora. (El registro y el uso son gratuitos.) Availity dispone de seminarios web y recursos gratuitos para ayudarle a empezar con su registro. Cómo empezar con Availity.

Recursos clínicos/médicos

Magellan apoya el derecho de los jóvenes y las familias, y de sus proveedores que actúan en nombre del joven, a apelar las determinaciones adversas de beneficios.

Determinación Adversa de Beneficios: Magellan define una determinación adversa de beneficios como la denegación, reducción, suspensión, demora o terminación de una solicitud de admisión, disponibilidad de atención, estadía continuada u otro servicio de atención de salud tras la revisión por parte de Magellan de la información proporcionada de que el servicio solicitado no cumple con los requisitos de Magellan en cuanto a necesidad médica, idoneidad, entorno de atención de salud y/o nivel de atención o eficacia.

Apelación: Una apelación se define como una revisión por parte de Magellan de una determinación adversa de beneficios. Los ejemplos específicos incluyen:

  • La denegación o autorización limitada de un servicio solicitado, incluido el tipo o nivel de servicio; los requisitos de necesidad médica, adecuación, entorno o eficacia de una prestación cubierta.
  • La reducción, suspensión o finalización de un servicio previamente autorizado.
  • La denegación, total o parcial, del pago de un servicio, sin incluir las reclamaciones denegadas total o parcialmente por no cumplir la definición de reclamación "limpia" (es decir, sin defectos ni incorrecciones). Consulte Apelaciones de proveedores (Disputas sobre reclamaciones) más abajo.

La responsabilidad del proveedor es:

  • Las apelaciones clínicas deben solicitarse en un plazo de sesenta (60) días naturales a partir de la fecha de la carta de notificación de determinación adversa de prestaciones (denegación).
  • El proveedor o el centro sólo pueden apelar en nombre del joven si han obtenido el consentimiento por escrito de éste (Libertad de elección y Formulario de consentimiento del niño, joven o adulto joven), que debe presentarse junto con la solicitud de apelación.
  • Solicitar un recurso mediante formulario, teléfono, fax, correo electrónico o correo postal

Formas de solicitar un recurso:

Nota: Si envía información médica protegida por correo electrónico a Magellan, utilice un correo electrónico seguro.

  • Correo:

Conectar Nevada: Programa Strengthening Youth, Empowering Families
Atención Departamento de Apelaciones y Quejas de Magellan of Nevada
P.O. Box 34028, Reno, NV 89533

También deberá presentar una Autorización para utilizar y divulgar información sanitaria protegida (Formulario AUD) y Libertad de elección: Formulario de consentimiento para niños, jóvenes y adultos jóvenes.

Lo que hará Magallanes:

  • Permitirle a usted, al joven o al representante autorizado del joven presentar una apelación después de recibir la carta de Notificación de Determinación Adversa de Beneficio (Denegación).
  • Nos comprometemos a resolver las apelaciones con prontitud, proporcionando una notificación por escrito tan pronto como lo requiera el estado de salud del joven.
  • Nuestro objetivo es completar el proceso de apelación dentro de los plazos establecidos, garantizando una respuesta oportuna para atender sus necesidades sanitarias.
Resolución de recursos estándar

Plazo: 30 días naturales desde la recepción del recurso.

Resolución acelerada de recursos

Plazo: 72 horas (3 días naturales) después de recibir el recurso.

Información importante para los recursos acelerados:

  • Sólo se solicitará si el plazo de apelación estándar puede poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad del joven para alcanzar, mantener o recuperar la máxima funcionalidad.
Reducción del recurso acelerado a recurso ordinario
  • Si no se justifica, Magellan lo tramita como un recurso estándar.
  • Notificación de la resolución del recurso (anulado o aprobado) en un plazo de 30 días naturales.
Prórroga de 14 días naturales para recurrir

Plazo: Magellan puede extenderlo hasta 14 días calendario si es necesario en interés del joven.

Recursos retrospectivos
  • Elegibilidad establecida retrospectivamente.
  • Revisión clínica realizada; servicios no garantizados sin necesidad médica.
  • Las solicitudes de revisión retrospectiva deben presentarse en un plazo de 180 días a partir de la fecha de prestación del servicio.

Nuestras apelaciones de personal son tramitadas por personas con los conocimientos clínicos necesarios. Nos aseguramos de que las personas que intervienen en las apelaciones de personal no hayan participado previamente en el proceso de toma de decisiones, especialmente en el caso de apelaciones por necesidad médica o que impliquen cuestiones clínicas.

Aceptamos y tenemos en cuenta la información facilitada por el joven, su representante, el centro y el proveedor en apoyo de cualquier apelación. A lo largo del proceso de apelación, concedemos al joven y a su familia acceso para examinar el expediente de su caso, incluidos los historiales médicos y otros documentos pertinentes.

No tomamos medidas punitivas contra un proveedor por solicitar o apoyar una apelación. Nuestro compromiso es fomentar un entorno en el que los proveedores se sientan respaldados a la hora de participar en el proceso de apelación.

Encontrará información sobre los procedimientos de apelación en la Sección 4 del Suplemento del Manual para Proveedores de Connect Nevada: Strengthening Youth, Empowering Families.

Transferencia electrónica de fondos (TEF)

Con EFT, los pagos se depositan de forma segura directamente en su cuenta bancaria. Los proveedores de la red Magellan deben inscribirse en EFT. EFT está disponible para los proveedores que poseen el Número de Identificación del Contribuyente (TIN) vinculado a la reclamación presentada. ECHO Health procesa el pago de las reclamaciones de Magellan.

Hay dos opciones para inscribirse en la EFT:

Opción 1 - Sin tasas

Inscripción sólo para el pago de siniestros de Magellan (no se aplican tasas),

Visite: https://enrollments.echohealthinc.com/efteradirect/Magellan.

NOTA: Debe esperar su pago inicial mediante tarjeta de crédito virtual antes de poder inscribirse en EFT.

Obligatorio para la primera matriculación:

  • Número de proyecto
  • Importe del giro (suministrado con su pago inicial)
  • LETRA

Dónde encontrar el número/importe del borrador en su EOP.

Opción 2 - Se aplican tasas

Inscripción para recibir EFT de todos los pagadores que procesan pagos en la plataforma de ECHO (se aplican tarifas)

Visite: https://enrollments.echohealthinc.com.

NOTA: Las tarifas también se aplican al registrarse a través de echovcards.com.

Consulte estas preguntas frecuentes sobre las opciones de pago de ECHO.

Utilización de EFT

Una vez que empiece a recibir pagos EFT de ECHO, no recibirá Explicación de Pago (EOP) ni Explicación de Beneficios (EOB) por correo postal. Puede acceder e imprimir la información de EOP y EOB a través del portal de proveedores de ECHO

Si aún no se ha registrado en el portal de pagos a proveedores de ECHO, regístrese ahora.

NOTA: La inscripción en ECHO EFT es independiente del registro en el portal de proveedores de ECHO.

  • El número de giro, el importe del giro (suministrado con su pago de ECHO) y su NIF son necesarios para el primer registro.
  • Para obtener el resultado de la tramitación de las solicitudes pagadas por EFT, puede utilizar la página de consulta.
  • Si se deniega una solicitud de reembolso, no se efectuará ningún pago y no habrá ninguna transacción de TEF. También se publican los documentos de transacción de no pago.

Asistencia EFT/ERA

Póngase en contacto con ECHO Health llamando al 1-888-834-3511 o enviando un correo electrónico a edi@echohealthinc.com para:

  • Preguntas sobre la inscripción EFT/ERA (estado de la inscripción).
  • Preguntas sobre EDI (envío del 835 a la cámara de compensación, cómo acceder o utilizar el portal de pagos a proveedores para descargar los 835).
  • Cambios en su cuenta bancaria.

Proceso de resolución de TEF y avisos electrónicos de envío de remesas (ERA) atrasados o inexistentes

Presentación de reclamaciones

Magellan of Nevada se compromete a reembolsar a nuestros proveedores con prontitud y precisión de conformidad con nuestros acuerdos contractuales. Alentamos a los proveedores a presentar las reclamaciones electrónicamente utilizando uno de los siguientes métodos:

Opción 1 - Reclamaciones individuales

Puede presentar reclamaciones individuales a Magellan of Nevada utilizando Availity Essentials.

  • Si ya está utilizando Availity Essentials con otro pagador, está preparado para trabajar con Magellan en Availity Essentials.
  • Si aún no utiliza Availity Essentials, cree su cuenta ahora. (El registro y el uso son gratuitos.) Availity dispone de seminarios web y recursos gratuitos para ayudarle a empezar con su registro. Cómo empezar con Availity.
Opción 2 - Reclamaciones EDI

Los archivos 837 conformes con la HIPAA pueden enviarse directamente a Magellan de forma masiva, sin necesidad de introducir los datos de las reclamaciones ni de recurrir a un centro de intercambio de información. Direct Connect está disponible para todos los proveedores, independientemente del volumen de presentación de reclamaciones. El uso de este servicio es gratuito. Puede registrarse para enviar reclamaciones EDI a Magellan enviando un correo electrónico a EDISupport@MagellanHealth.com.

Opción 3 - Centros de intercambio de información

Los centros externos de intercambio de información EDI actúan como intermediarios entre el proveedor y Magellan, y pueden transformar los formatos que no cumplen con la ley HIPAA en 837 que sí la cumplen. Magellan acepta transacciones 837 de varias cámaras de compensación.

NOTA: Puede haber cargos de las cámaras de compensación.

Recursos de los proveedores (litigios sobre reclamaciones)

La responsabilidad del proveedor es:

Como proveedor, usted es responsable de presentar a tiempo una apelación de disputa de reclamación de proveedor si no está satisfecho con el pago de una reclamación, la denegación de una reclamación, la recuperación del pago de una reclamación o la imposición de sanciones relativas a reclamaciones de servicios.

Magellan exige que los proveedores envíen las apelaciones de disputa de reclamos dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de la Explicación de Beneficios. Los proveedores pueden enviar la apelación de disputa de reclamo deuna de las siguientes maneras :

Nota: Si envía información médica protegida por correo electrónico a Magellan, utilice un correo electrónico seguro.

  • Fax: 1-888-656-5426
  • Correo:

Conectar Nevada: Programa Strengthening Youth, Empowering Families
Atención Departamento de Apelaciones y Reclamaciones de Magellan of Nevada
P.O. Box 34028
Reno, NV 89533

Lo que hará Magallanes:

  • Permitirle impugnar una reclamación a través de un recurso de impugnación de la reclamación del proveedor después de recibir la Explicación de Beneficios.
  • Resolverá y le notificará por escrito en un plazo de 30 días naturales a partir de la recepción de su recurso de reclamación.
  • Extender el plazo para completar la revisión hasta 30 días calendario a solicitud del joven y la familia, el proveedor o Magellan.
  • Notificarle la resolución del recurso de reclamación.

Encontrará información sobre los procedimientos de apelación en la Sección 4 del Suplemento del Manual para Proveedores de Connect Nevada: Strengthening Youth, Empowering Families.

Más información

Encuentre las políticas de Magellan of Nevada para la presentación precisa y oportuna de reclamos en la Sección 5 del Suplemento del Manual del Proveedor para Connect Nevada: Fortaleciendo a la Juventud, Empoderando a las Familias.